北京治疗白癜风能根治 http://baidianfeng.39.net/a_bdfzyyq/130815/4238248.html良性发作性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)是神经耳科门诊最常见的原因之一，约占所有诊断的20%-30%。BPPV由椭圆囊斑上脱落的耳石进入半规管后内淋巴比重升高，当头位相对于重力发生变化时，刺激半规管感受器引发的短暂眩晕发作。耳石复位是主要治疗方法。年Brandt和Daroff首先提出在半规管分散耳石碎片的生理方法，同年Epley和Hughes提出通过重力作用将半规管内漂浮的碎片迁移出后半规管，称之为耳石复位(canalithrepositioningprocedure，CRP)的方法，并于修改了复位程序。年Semont提出改变BPPV自然过程，称之为解脱手法(Semontliberatorymaneuver，SLM)的新技术。这两种方法主要用于后半规管BPPV（posteriorcanalBPPV．PC-BPPV）。
耳石复位是一种通过体位改变把耳石碎片从半规管引导出来回归原位的物理治疗方法。是过去35年间神经耳科领域在治疗方面最重要的突破。
PC-BPPV耳石复位手法(PC-BPPVCRM)
PC-BPPV耳石手法复位主要有两种方法：Epley耳石复位法(canalithrepositioningprocedure，CRP)和Semont解脱手法(Semontliberatorymaneuver，SLM)。两种方法均是通过重力使耳石颗粒从半规管迁移出来同归原位。SLM方法在欧洲比较流行，选择顺序为Semont的SLM，如果失败再选Epley的CRP。CRP方法在其他各国均较流行，美国耳鼻喉头颈外科BPPV指南和美国神经内科学会BPPV指南均将其列为首选，SLM方法由于缺乏第一和第二类研究结果，暂定为可能有效，顺序为CRP，失败后再选SLM。不过近期的第一-类研究结果以及多数学者意见倾向认为，两者的治疗效果可能相似。PC-BPPV大多数为管石症，复位治疗效果良好。少数为顶右症，复位治疗效果相对较差。
CRP复位方法
CRP复位方法是通过体位改变，借助重力使耳石颗粒从半规管迁移出来同归原位的方法。最初由Epley()提出，主要针对管石症，效果经多个随机双盲对照一类研究确认。Epley原始复位程序包括先进行振动使耳石松动，再给予镇静剂以减少病人的主观症状，然后开始复位，后来在广泛应用的基础上出现各种改良法，一般称之为颗粒复位手法(particlerepositi"ningmaneuver，PRM)，主要是去掉了振动和镇静剂步骤，复位过程更简便，但基本的身体位置改变步骤没有本质上的区别。
CRP复位基本步骤如下
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如果右侧为PC-BPPV的患侧，医生站在病人患（右）侧后方，进行以下步骤达到五个位置（图-1）：①病人坐在检查床上头向患耳侧（右）转45°位置（半规管与地平面垂直，与重力方向一致）。②迅速躺倒头垂悬于床沿下30°（耳石可顺重力移向后半规管中心）。这个头位又称Hallpike位置，与Dix-Hallpike试验一样，可引发离壶腹方向的眼震（旋转-上向眼震）。也有人将其称为解脱眼震（liberatorynyscagmus），说明耳石向离壶腹方向移动。③将病人头向对侧方向（左）转90°（耳石可继续移动，接近垂直半规管结合
部）、转90°后，头部位于从中线转到对侧（左）45°角的位置，又称反向Hallpike位置，方向角度与Hallpike位置一致，只是在其相反的方向。如果耳石继续向离壶腹方向移动，应能继续观察到解脱眼震。④同侧方向（左）继续转90°．形成侧卧位（左侧），但面朝下鼻子与仰卧位成°角位置（耳石可继续移动跨过垂直半规管结合部）。⑤病人起身坐起，将头从左向位置转至正中位下颌下倾20°位置（耳石进入椭圆囊）。这5个位置构成的复位周期所产生的眼震应与耳石移动方向一致（表-1）。每个位置观察20-30秒，直到眼震消失再进入下一个位置，如果复位成功，病人应无眩晕无眼震。如不成功，可继续重复数次直到无眩晕尤眼震出现为止。meta数据分析显示笫一次治疗之后无症状者达40%-60%，第三次治疗后达90%-98%。随机对照显示，短期(1天至4周)症状缓解所需的治疗次数(NNT)为1.43-3.7。
图-1CRP耳石复位步骤
表-1CRP耳石复位步骤（以右侧PC-BPPV为例）
提高复位成功率需注意以下事项：①正确识别和确定病变一侧很重要。②从一个位置转到下一个位置要快但不突然。③如果病人很恐惧或者有严重的眩晕恶心等症状可考虑在复位前30分钟使用抗眩晕药物。④如果一次不成功，可尝试重复数次。⑤注意观察复位过程中出现的眼震。位置2（Hallpike位置）与Dix-Hallpike变位试验的位置一样，如果是管石症，耳石产生离壶腹移动，应该出现与Dix-Hallpike所诱发的眼震相同的眼震（上旋眼震），即所谓的解脱眼震。位置3（反向Hallpike位置），如果耳石继续朝离壶腹方向移动，可继续观察到解脱眼震。通常是复位治疗成功的征兆。⑥如果在直立坐位出现与解脱眼震相反方向的眼震，说明耳石向壶腹运动，可能是顶石症。⑦多数研究发现振动并不能提高成功率，复位后保持48小时直立位也不能避免复发。
SLM复位方法
SLM复位最初由Semont在顶石症理论基础上提出，是一种可以把黏附在嵴顶的耳石解脱出来的自然方法。可用于顶石症，但更多的还是用于管石症。由于大多数BPPV为管石症，SLM复位法的复位效果主要是通过体位改变把游离的耳石引导出半规管。
具体步骤如下:以右侧PC-BPPV为例，医生站在病人前方，进行以下步骤达到3个位置（图-2）：①病人坐在检查床中间，头从正中向健侧（左）转45°角（使患侧半规管与地平面垂直与重力方向一致）。②迅速向病侧（右）90°侧卧，以后脑匀枕于检查床上（形成右侧Dix-Hallpike诊断位置）一如为管石症，借助重力的作用，耳石产生离壶腹移动而诱发旋转性上向眼震，又称解脱眼震，在Hallpike位置停留1-2分钟直到眼震消失③迅速坐起向健侧（左）18°俯卧，但要保持头与肩膀之间的45°角位置。这个动作称之为解脱动作，以诱发患侧（右）半规管内的加速度，使耳石从垂直半规管结合部进入椭圆囊。这个动作需要快且要连续但不能太猛烈，施加于半规管的加速度不能超过1.5秒，太慢可能使碎片进入错误方向。病人最终止于解脱位置：以健侧（左）肩膀着床，面朝下卧于检查床的位置（图-2位置3）。若耳石继续离壶腹方向移动，可持续观察到解脱眼震（上旋眼震）卣到到碎片进入椭圆囊。由于离壶腹产生兴奋性刺激，解脱眩晕可能会很强烈。在解脱位置停留l-2分钟，直到眼震消失。位置性上旋眼震（方向朝向上面一侧耳朵）提示耳石离开半规管，复位治疗成功。位置性上旋眼震（朝向下面一侧耳朵）提示复位治疗失败。④最后缓慢恢复直立坐位，并保持头稍同前倾。这个最终位置不会再有眩晕和眼震出现。如果复位成功，在这个位置应无眩晕无眼震。如不成功可重复数次。有时候，在恢复直立坐位出现眼震，眼震方向与解脱眼震相反（下旋眼震），这是由于耳石向壶腹运动产生的，说明耳石掉回半规管，也可能是顶石症。SLM复位步骤见表-2。美国神经内科学会的BPPV指南没有把SLM列为强烈推荐，仅列为可能有效。
图-2SLM复位步骤
以右侧PC-BPPV为例：1．坐在检查床中间，头向健侧（左）转45°；2．向病侧（右）90°侧卧，以后脑勺枕于检查床上；3．坐起向健侧（左）。俯卧（解脱动作），保持头与肩膀之间45°角的位置（解脱位置）；最后恢复直立坐位，保持头稍向前倾。
表-2SLM复位步骤（以右侧PC-BPPV为例）
SLM复位需注意以下事项：①在位置2启动解脱动作时，需要快且要连续但不能太猛烈，施加于半规管的加速度不能超过1.5秒，太慢可能使碎片进入错误方向。②注意观察复位过程中出现的眼震，有助判断复位效果。在位置2和3可出现强烈的解脱眩晕和解脱眼震，眼震方向一般朝向上面一侧耳朵提示耳石离开了半规管，复位治疗成功。若眼震方向朝向下面一侧耳朵提示耳石朝向半规管壶腹移动，复位洽疗失败，需要重复SLM。一般认为，解脱眼震是预示复位成功的征兆。缺乏这个征兆几乎总是提示SLM复位不成功。③如SLM复位在位置2和3没有出现解脱眩晕和解脱眼震的话，眩晕和反向眼震可能会在位置4出现。这个方向倒转性眼震是由于耳石碎片回落到半规管所致。④SLM可重复3次直到症状消失。
SLM复位方法适用于以下情况：①CRP复位失败后，可进行SLM复位。②颈腰部疾病或者其他疾病，头或腰部不适宜过度后仰过度牵拉着，可以使用SLM方法复位。③多数研究发现振动并不能提高SLM成功率，复位后保持48小时直立位也不能避免复发。
自我复位治疗
可以自己在家进行CRP或SLM复位。一般需要事先详细的指导或有图片等说明文字做参考，一天3次直到症状消失。成功率低于医生的直接复位治疗，也有建议可用于仍有症状的BPPV复位后病人。如果效果不佳，还可考虑进行Brandt-Daroff自我习服训练以改善症状。Brandt-Daroff习服训练对各种复位效果不好的病人可考虑进行Brandt-Daroff习服训练，目的在于：①打散耳石团块，便于在内淋巴中吸收；②训练方便病人习服适应位置性眩晕。病人坐在床边，快速向一侧侧卧，然后头向上转45°，在此位置停留30秒，然后坐起来30秒。再向对侧以相同的方式重复。也可以先头向一侧（左）转45°，然后快速向另一侧（右）侧卧30秒，然后坐起来30秒。再以相同方式另一侧重复。每次治疗重复3-5次，每天重复3次，直到眩晕消失，或者连续2天没有症状。临床研究发现，这个方法对预防复发的效果有限。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
